Modulo per la segnalazione preliminare di un avvistamento UFO

USAC
Centro Accademico Studi Ufologici
infousac@usac.it

Direzione

Sebastiano Di Gennaro

Cell. 3470332625

Segreteria
Raimondo Galante

Cell. 3356935126

Nome e Cognome
Indirizzo
Città
Provincia
CAP
Telefono
Fax
E-mail*
Data di Nascita

Dettagli dell'avvistamento

Data

Luogo

Nome dell'Osservatore

Numero dei testimoni

Numero oggetti avvistati

Direzione dell'oggetto(i) avvistato(i)



Presenza luce del sole


Velocità Oggetto




Quanto tempo è durato il fenomeno?

Il fenomeno avvistato era
in posizione stazionaria per poi,
successivamente, muoversi?


Come è scomparso?

Si sono uditi suoni
nell’arco dell’avvistamento?


Qualche traccia fisica
lasciata dal fenomeno?


Avete sentito animali fare
i loro versi in modo intenso?


Ora descriveteci il fenomeno
con le vostre parole
 

LIBERATORIA
 

Io sottoscritto
nato/a
il
residente a
in Via
celibe/nubile,coniugato/a

 

DICHIARO

Sotto la mia personale responsabilità, che

l'intervista, relativa ad avvistamento UFO,

che mi è stata fatta dagli inquirenti dell'USAC,

ed eventuale materiale registrato durante

la stessa possono essere usate dal Centro

per  scopi scientifici, autorizzando quest'

ultimo anche a pubblicare su quotidiani e/o

rivista specializzata  detta intervista.

Dichiaro di  essermi sottoposto/a volontariamente

all'intervista e di non essere stato/a plagiato/a

dichiaro, inoltre, di essere in possesso

delle mie facoltà psico-fisiche.

 

 

 


In fede
N° documento d'identità
S.M. Maddalena(RO), lì
* Consigliato
Attenzione questo sistema non garantisce l'anonimato.